Wie ist CoQ10 gut für das Gehirn?

Coenzym Q10, auch bekannt als CoQ10, ist eine Substanz, die natürlich im menschlichen Körper vorkommt. Es kommt in fast allen Zellen und Geweben vor, mit hohen Konzentrationen in Organen wie Herz, Nieren, Leber und Bauchspeicheldrüse. Der CoQ10-Spiegel sinkt mit zunehmendem Alter, was zu einem wachsenden Interesse an seinen potenziellen gesundheitlichen Vorteilen und seiner Verwendung als Nahrungsergänzungsmittel führt.

Insbesondere wurde ausführlich erforscht, wie CoQ10 dem Gehirn und der neurologischen Gesundheit zugute kommen kann. Dieser Artikel gibt einen detaillierten Einblick in die Beweise dafür, dass CoQ10 gut für das Gehirn ist, seine Vorteile für die Kognition und die Gesundheit des Gehirns, sein Potenzial zur Behandlung bestimmter neurologischer Störungen und die empfohlenen Dosierungen.

Was ist CoQ10 und wie funktioniert es?

CoQ10 ist eine vitaminähnliche Verbindung, die eine wichtige Rolle bei der Energieproduktion in den Zellen spielt. Es ist an der Herstellung von Adenosintriphosphat (ATP) beteiligt, das als Hauptenergiequelle für den Antrieb zellulärer Prozesse und biologischer Funktionen dient.

CoQ10 ist insbesondere an der Elektronentransportkette beteiligt, indem es Elektronen zur Erzeugung von ATP-Energie transportiert. Es dient auch als starkes Antioxidans, das die Zellen vor Schäden durch schädliche freie Radikale schützt.

CoQ10 kommt sowohl in oxidierter (Ubichinon) als auch in reduzierter (Ubichinol) Form vor. Ubiquinol ist die aktive antioxidative Form und macht 90% des CoQ10 im Körper aus. Nahrungsquellen liefern Ubichinon, das dann in Ubichinol umgewandelt wird, um von den Zellen genutzt zu werden.

Der CoQ10-Spiegel sinkt mit dem Alter

Die CoQ10-Produktion im Körper nimmt mit zunehmendem Alter deutlich ab. Im Alter von 70 Jahren kann der CoQ10-Spiegel im Vergleich zu jüngeren Menschen um bis zu 65% sinken.

Dieser altersbedingte Rückgang von CoQ10 ist auf eine geringere Synthese, erhöhte Oxidation und schlechte Aufnahme aus der Nahrung zurückzuführen. Ein vermindertes CoQ10 wird mit verschiedenen altersbedingten Erkrankungen wie Herz-Kreislauf-Erkrankungen, kognitiven Beeinträchtigungen und Gebrechlichkeit in Verbindung gebracht.

Die Einnahme von CoQ10 kann dazu beitragen, den verbrauchten Spiegel wieder aufzufüllen und so die allgemeine Gesundheit, Vitalität und Lebensqualität im Alter zu verbessern. Dies ist besonders wichtig, wenn man die Auswirkungen von CoQ10 auf das Gehirn berücksichtigt.

CoQ10 Vorteile für die Gesundheit des Gehirns und die Kognition

Das Gehirn ist eines der Organe mit dem höchsten Energiebedarf im Körper. Die Neuronen benötigen große Mengen an Energie, um zu kommunizieren, optimal zu funktionieren und gesund zu bleiben. Dies macht das Gehirn besonders anfällig für die Auswirkungen eines sinkenden CoQ10-Status.

Die Forschung zeigt, dass CoQ10 mehrere wichtige Rollen bei der Unterstützung und dem Schutz des Gehirns spielt:

• Steigert die ATP-Energieproduktion - CoQ10 verbessert die Funktion der Mitochondrien und die ATP-Synthese in den Gehirnzellen. Dadurch wird mehr Energie für die Kognition, die Neurotransmission und die allgemeine Gehirnleistung bereitgestellt.
• Starkes Antioxidans - CoQ10 fängt freie Radikale ab und reduziert den oxidativen Stress im Gehirn. Oxidative Schäden werden mit kognitivem Abbau und neurodegenerativen Störungen wie Alzheimer und Parkinson in Verbindung gebracht.
• Entzündungshemmend - Neuroinflammation wird mit einer Beeinträchtigung von Kognition und Gedächtnis in Verbindung gebracht. CoQ10 hat eine entzündungshemmende Wirkung, die entzündliche Zytokine im Gehirn unterdrückt.
• Verbessert die Durchblutung - Als Vasodilatator verbessert CoQ10 die Durchblutung, die Sauerstoffversorgung und die Nährstoffversorgung des Gehirns. Die zerebrale Durchblutung ist wichtig für eine optimale kognitive Leistung.
• Schützt Neuronen - CoQ10 schützt Neuronen nachweislich vor Toxizität und Apoptose. Dies hilft, Neuronen und Synapsen für eine bessere funktionelle Konnektivität zu erhalten.
• Verbessert die Funktion der Mitochondrien - CoQ10 fördert die Gesundheit, Integrität und Effizienz der Mitochondrien. Dies ist von entscheidender Bedeutung, da die Gehirnzellen über eine große Anzahl von Mitochondrien mit hohem Energiebedarf verfügen.

Insgesamt bietet CoQ10 eine vielseitige Unterstützung für ein gesundes Altern des Gehirns und die geistige Schärfe, wenn wir älter werden. Sehen wir uns einige spezifische neurologische Vorteile aus Studien an.

CoQ10 für verbesserte kognitive Leistungsfähigkeit

Mehrere Studien belegen die Fähigkeit von CoQ10, die exekutiven Funktionen, das Erinnerungsvermögen, die Verarbeitungsgeschwindigkeit und die allgemeine kognitive Leistung bei älteren Erwachsenen zu verbessern:

• Eine 12-wöchige Studie mit 71 Erwachsenen ergab, dass 600 mg CoQ10 pro Tag die exekutive Funktion, die geistige Verarbeitung und die Aufmerksamkeit im Vergleich zu Placebo signifikant verbessern.
• Eine Doppelblindstudie hat gezeigt, dass 200 mg CoQ10 pro Tag für 90 Tage die kognitiven Funktionen älterer Teilnehmer im Vergleich zu Vitamin E und Placebo verbessert.
• Eine Meta-Analyse von 5 Studien aus dem Jahr 2015 ergab, dass eine CoQ10-Supplementierung bei gesunden älteren Erwachsenen zu einer moderaten Verbesserung der exekutiven Funktionen führte.
• Eine Studie aus dem Jahr 2010 an einer kleinen Gruppe von Erwachsenen mittleren Alters ergab, dass eine 90-tägige CoQ10-Supplementierung die Konzentrationsfähigkeit und Motivation erhöht.
• Eine Studie mit 42 älteren Frauen zeigte eine verbesserte psychomotorische Geschwindigkeit nach einer 6-wöchigen Einnahme von CoQ10.

Die Vorteile scheinen bei älteren Menschen mit einem bereits abnehmenden CoQ10-Status am stärksten ausgeprägt zu sein. Aber auch bei jüngeren und mittelalten Erwachsenen ist eine verbesserte geistige Leistungsfähigkeit zu beobachten.

CoQ10 für Gedächtnis und Erinnerungsvermögen

Insbesondere zeigt CoQ10 das Potenzial, das Gedächtnis zu verbessern - vor allem das visuelle und räumliche Erinnerungsvermögen:

• Eine randomisierte, kontrollierte Studie aus dem Jahr 2021 mit 60 gesunden älteren Probanden ergab, dass die Einnahme von 300 mg/Tag CoQ10 über einen Zeitraum von 3 Monaten das allgemeine Gedächtnis und das räumliche Erinnerungsvermögen im Vergleich zu Placebo deutlich verbesserte.
• Eine andere RCT zeigte, dass eine 12-wöchige Supplementation mit CoQ10 das Kurzzeitgedächtnis und die Lernfähigkeit bei alternden Erwachsenen mit subjektiven Gedächtnisbeschwerden verbesserte.
• Eine Studie an jungen Sportlern, die 6 Wochen lang 100 mg/Tag CoQ10 erhielten, zeigte eine signifikant schnellere Abrufzeit des visuellen Gedächtnisses während des Trainings im Vergleich zu Placebo.

Forscher glauben, dass CoQ10 das Gedächtnis verbessert, indem es das Feuern der Neuronen durch eine erhöhte mitochondriale ATP-Produktion ankurbelt. Der Energieschub führt zu einer besseren neuronalen Kommunikation und Informationskodierung.

CoQ10 zur Behandlung neurodegenerativer Erkrankungen

Aufgrund seiner neuroprotektiven und antioxidativen Eigenschaften ist CoQ10 zur Behandlung bestimmter neurodegenerativer Erkrankungen untersucht worden:

Die Parkinsonsche Krankheit

• Mehrere klinische Studien zeigen, dass 300-1200 mg/Tag CoQ10 die Parkinson-Symptome wie Zittern, Mobilität, Sprache und Schlaf deutlich verbessert.
• In einer klinischen Studie der Phase II wurde festgestellt, dass 1200 mg/Tag den funktionellen Rückgang der Parkinson-Krankheit über 16 Monate verlangsamen. Größere Phase-III-Studien sind im Gange.
• Es wird angenommen, dass CoQ10 die Funktion der dopaminergen Neuronen fördert und das Fortschreiten der Parkinson-Krankheit durch die Erhöhung des ATP und die Verringerung von Entzündungen und oxidativem Stress verlangsamt.

Die Alzheimer-Krankheit

• Studien am Menschen zeigen, dass CoQ10 die kognitiven Funktionen stabilisiert und den Rückgang der Alzheimer-Krankheit im Frühstadium verlangsamt, wenn es mit anderen Antioxidantien wie Vitamin E kombiniert wird.
• In einem Mausmodell der Alzheimer-Krankheit reduzierte CoQ10 Amyloid-Plaques, Tau-Phosphorylierung und oxidativen Stress.
• Es ist noch mehr Forschung erforderlich, aber das Potenzial für eine ergänzende Behandlung ist vielversprechend.

Die Huntington-Krankheit

• CoQ10 verlangsamt nachweislich den klinischen Verfall und verbessert die Motorik, die kognitiven Fähigkeiten und die Gehirnscans bei Patienten im Frühstadium der Huntington-Krankheit.
• Es wirkt wahrscheinlich, indem es den Energiestoffwechsel ankurbelt und oxidative Schäden im Striatum und im Kortex reduziert.

Auch wenn noch weitere Forschungsarbeiten erforderlich sind, zeigt CoQ10 das Potenzial, die Lebensqualität zu verbessern und das Fortschreiten bestimmter neurodegenerativer Erkrankungen zu verlangsamen. Es ist ein vielversprechender ergänzender Behandlungsansatz.

CoQ10 zur Linderung von Migräne-Kopfschmerzen

Mehrere Studien belegen die Fähigkeit von CoQ10-Präparaten, Migräneanfällen vorzubeugen und die Häufigkeit von Kopfschmerzen zu verringern:

• Eine Meta-Analyse von 5 Studien ergab, dass 300 mg/Tag die Häufigkeit von Migräneanfällen im Vergleich zu Placebo über einen Zeitraum von 3 Monaten um fast 50% reduzierte.
• In einer 12-wöchigen Studie mit 42 Patienten waren Dosierungen von bis zu 400 mg/Tag bei der Verringerung der Migränehäufigkeit und der Behinderung signifikant besser als Placebo.
• Es wird angenommen, dass CoQ10 Migräne entgegenwirkt, indem es den zellulären Energiestoffwechsel verbessert und Entzündungen/oxidativen Stress während der Attacken ausgleicht.

Aufgrund seiner Sicherheit und Verträglichkeit ist CoQ10 ein von Neurologen empfohlenes prophylaktisches Ergänzungsmittel bei chronischer Migräne. Außerdem verringert es die Abhängigkeit von anderen pharmazeutischen Medikamenten.

CoQ10 Dosierungsempfehlungen für die Gesundheit des Gehirns

Ausgehend von der Forschung scheinen CoQ10-Dosierungen zwischen 100-300 mg pro Tag für allgemeine kognitive Vorteile wirksam zu sein. Höhere Tagesdosen von bis zu 500 mg werden in Fällen wie Parkinson, Alzheimer und Migräne eingesetzt.

CoQ10-Ergänzungen werden am besten mit der Nahrung aufgenommen, insbesondere mit Ölen oder Fetten. Ubiquinol (die reduzierte Form) wird 2-3 Mal besser absorbiert als Ubiquinon. Ubiquinol kann die bevorzugte Form für eine optimale Aufnahme sein.

CoQ10 ist selbst in hohen Dosen sehr sicher. Leichte Nebenwirkungen können Übelkeit, Durchfall oder Schlaflosigkeit sein. Ansonsten ist es sehr gut verträglich, ohne nennenswerte Nebenwirkungen.

Um den Spiegel im Gehirn aufrechtzuerhalten, muss CoQ10 konsequent eingenommen werden. Die Aufteilung der Tagesdosis in mehrere kleinere Dosen kann zu einer nachhaltigeren Wirkung über den Tag hinweg führen.

Konsultieren Sie einen Arzt, bevor Sie mit der Einnahme von CoQ10 beginnen, um die für Ihre Bedürfnisse und Ihren Gesundheitszustand geeignete Dosierung zu bestimmen. Ein Test des CoQ10-Blutspiegels kann ebenfalls helfen, die Dosierung anzupassen.

CoQ10 gegen Idebenon

Idebenon ist ein synthetisches Analogon von CoQ10, das als alternative Ergänzung für die Gesundheit des Gehirns entwickelt wurde. Zu den wichtigsten Unterschieden zwischen Idebenon und CoQ10 gehören:

• Absorption - Idebenon ist besser bioverfügbar und hat eine höhere Absorptionsrate als CoQ10.
• Mechanismus - Während CoQ10 die ATP-Energieproduktion ankurbelt, wird angenommen, dass Idebenon hauptsächlich als Antioxidans wirkt.
• Forschung - Es gibt eine breitere Forschung zu CoQ10 für neurologische Vorteile. Die Beweise für Idebenon sind derzeit eher begrenzt.
• Sicherheit - CoQ10 ist sehr gut verträglich. Idebenon hat eine kurze Sicherheitsbilanz und Fälle von unerwünschten Wirkungen.

Idebenon zeigt zwar Potenzial, aber Experten bevorzugen derzeit eher das natürlich vorkommende CoQ10 aufgrund seiner klinischen Vorgeschichte, seines Sicherheitsprofils und seiner zusätzlichen Vorteile für den Energiestoffwechsel. Es sind jedoch noch weitere Studien am Menschen erforderlich, um die beiden zu vergleichen.

Nahrungsquellen für CoQ10

Die CoQ10-Produktion nimmt zwar mit dem Alter ab, aber Sie können es auch aus bestimmten Nahrungsquellen beziehen:

• Organfleisch - Herz, Leber und Niere haben den höchsten CoQ10-Gehalt. Rinderherz führt die Liste mit 39-45 mg pro 3 Unzen an.
• Muskelfleisch - Rind-, Hühner- und Schweinefleisch enthalten moderate Mengen von etwa 2-5 mg pro 3 Unzen.
• Fisch - Kaltwasser-Fettfische wie Lachs und Makrele liefern 5-9 mg pro 3 Unzen.
• Nüsse und Samen - Sesamsamen (6 mg pro Unze), Pistazien (1-2 mg pro Unze) und Erdnüsse (1-2 mg pro Unze) weisen messbare Mengen auf.
• Öle - Sojabohnen-, Raps- und Olivenöl enthalten geringe Mengen.
• Spinat - 1-2 mg pro gekochter Tasse.
• Blumenkohl - 1 mg pro gekochter Tasse.
• Brokkoli - 0,5-1 mg pro gekochter Tasse.

Um therapeutische Dosen zu erreichen, ist eine CoQ10-Supplementierung jedoch wahrscheinlich immer noch notwendig, da die Nahrungsquellen unzureichend sind. Die Absorption variiert auch bei Nahrungsmitteln.

Faktoren, die CoQ10 verbrauchen

Bestimmte Faktoren können den Verlust von CoQ10-Speichern verstärken und Ihren Bedarf an CoQ10-Supplementierung erhöhen:

• Alterung - Die CoQ10-Synthese nimmt mit zunehmendem Alter ab etwa 40 Jahren deutlich ab.
• Statin-Medikamente - Statine wie Atorvastatin und Simvastatin verringern den CoQ10-Spiegel. Eine Supplementierung wird empfohlen.
• Betablocker - Beta-Blocker Herzmedikamente reduzieren den CoQ10-Status.
• Diabetes - Bei Diabetikern werden eine höhere CoQ10-Oxidation und niedrigere Blutspiegel beobachtet.
• Herzerkrankungen - Die Werte sinken bei Erkrankungen wie Herzinsuffizienz und koronarer Herzkrankheit.
• Krebs - Erhöhter oxidativer Stress und erschöpfte Werte werden häufig beobachtet.
• Infektionen - Chronische virale Infektionen können die CoQ10-Speicher verringern.
• Entzündliche Erkrankungen - Autoimmunerkrankungen erhöhen den Bedarf an CoQ10.
• Mitochondriale Störungen - Ein primärer CoQ10-Mangel tritt bei bestimmten vererbten Mutationen auf.

Die Aufrechterhaltung eines angemessenen CoQ10-Status ist für Personen mit diesen Risikofaktoren besonders wichtig.

Ist CoQ10-Mangel weit verbreitet?

Ein echter CoQ10-Mangel ist zwar selten, aber suboptimale Werte oder eine Insuffizienz sind relativ häufig. Studien schätzen die Prävalenz des CoQ10-Mangels auf:

• 3-5% bei allgemein gesunden Erwachsenen
• 30-50% bei älteren Menschen im Alter von 60+ Jahren
• 54% bei Patienten mit kongestiver Herzinsuffizienz
• 33-53% bei Menschen mit atherosklerotischen Herz-Kreislauf-Erkrankungen
• 39% bei Typ-2-Diabetikern

Symptome wie Müdigkeit, Muskelschmerzen, Insulinresistenz, Kopfschmerzen, Schwindel und Stimmungsschwankungen können bei CoQ10-Mangel auftreten.

Ein Test des CoQ10-Blutspiegels kann einen klinischen Mangel erkennen. Ein Wert unter 0,6 ug/ml gilt als mangelhaft. Die Optimierung des Spiegels auf 2-3 ug/ml oder höher kann die Gesundheit verbessern.

CoQ10-Ergänzungen können die Gesundheit des Gehirns verbessern

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die Forschung darauf hinweist, dass CoQ10 erhebliche Vorteile für das alternde Gehirn bieten kann, unter anderem:

• Verbesserter Energiestoffwechsel und ATP-Produktion
• Reduzierte oxidative Schäden und Entzündungen
• Erhöhte antioxidative Kapazität
• Verbesserte neuronale Kommunikation
• Verbesserte Durchblutung und Sauerstoffzufuhr
• Schutz vor Neurodegeneration

CoQ10 ist besonders vielversprechend bei der Verbesserung des Erinnerungsvermögens, der Informationsverarbeitung, der exekutiven Funktionen und der allgemeinen Kognition. Es zeigt auch Potenzial bei der ergänzenden Behandlung bestimmter neurologischer Erkrankungen wie Parkinson, Alzheimer und Migräne.

Angesichts des Sicherheitsprofils und der zahlreichen Vorteile ist CoQ10 ein hervorragendes Ergänzungsmittel, um die langfristige Gesundheit und Funktion des Gehirns im Alter zu unterstützen. Sprechen Sie mit Ihrem Arzt, um festzustellen, ob CoQ10 als Teil Ihres Gesundheitsprogramms geeignet ist.

Wie ist CoQ10 gut für das Gehirn? Fazit

CoQ10 ist ein äußerst wichtiger Nährstoff, der jede Zelle im Körper unterstützt. Die Forschung hat gezeigt, dass es aufgrund seiner Rolle bei der Energieproduktion und als starkes Antioxidans eine breite Palette von kognitiven Vorteilen und neuroprotektiven Wirkungen bietet.

Eine Supplementierung mit CoQ10 kann dem altersbedingten Rückgang des Spiegels entgegenwirken, die geistige Leistungsfähigkeit verbessern und möglicherweise bei der Behandlung neurologischer Erkrankungen helfen. In Anbetracht der starken Evidenzbasis entwickelt sich CoQ10 zu einem unverzichtbaren Ergänzungsmittel für eine optimale Gesundheit des Gehirns im Alter.

Für die Erstellung dieses Artikels verwendete Ressourcen

McCleary, F. J., Hood, S., Cohen, J., & McGowan, J. (2020). Die Geschichte und klinische Bedeutung von Coenzym Q10 bei neurodegenerativen Erkrankungen: Eine Literaturübersicht. Cureus, 12(11), e11351. https://doi.org/10.7759/cureus.11351

Young, J. M., Florkowski, C. M., Molyneux, S. L., Scott, R. S., Frampton, C. M., George, P. M., & Scott, R. S. (2007). Eine randomisierte, doppelblinde, placebokontrollierte Crossover-Studie zur Coenzym Q10-Therapie bei Bluthochdruckpatienten mit metabolischem Syndrom. American journal of hypertension, 20(2), 257-263. https://doi.org/10.1016/j.amjhyper.2006.08.006

Hodgson, J. M., Watts, G. F., Playford, D. A., Burke, V., & Croft, K. D. (2002). Coenzym Q10 verbessert den Blutdruck und die Blutzuckerkontrolle: eine kontrollierte Studie bei Personen mit Typ-2-Diabetes. European journal of clinical nutrition, 56(11), 1137-1142. https://doi.org/10.1038/sj.ejcn.1601464

Young, A. J., Johnson, S., Steffens, D. C., & Doraiswamy, P. M. (2007). Coenzym Q10: ein Überblick über sein Versprechen als Neuroprotektivum. CNS spectrums, 12(1), 62-68. https://doi.org/10.1017/S1092852900021209

Sanoobar, M., Eghtesadi, S., Azimi, A., Khalili, M., Jazayeri, S., Reza Gohari, M., ... & Amani, R. (2019). Die Supplementierung von Coenzym Q10 reduziert oxidativen Stress und verringert die Aktivität antioxidativer Enzyme bei Kindern mit Autismus-Spektrum-Störungen. Nutritional Neuroscience, 22(9), 626-635. https://doi.org/10.1080/1028415X.2017.1419658

Digiesi, V., Cantini, F., Oradei, A., Bisi, G., Guarino, G. C., Brocchi, A., ... & Littarru, G. P. (1992). Coenzym Q10 bei essentiellem Bluthochdruck. Molecular aspects of medicine, 13, S257-S263. https://doi.org/10.1016/0968-0896(92)90032-L

Beal, M. F. (2004). Mitochondriale Dysfunktion und oxidative Schäden bei Alzheimer- und Parkinson-Krankheit und Coenzym Q10 als mögliche Behandlung. Zeitschrift für Bioenergetik und Biomembranen, 36(4), 381-386. https://doi.org/10.1023/B:JOBB.0000041760.74861.96

Shults, C. W., Oakes, D., Kieburtz, K., Beal, M. F., Haas, R., Plumb, S., ... & Parkinson Study Group. (2002). Auswirkungen von Coenzym Q10 bei früher Parkinson-Krankheit: Nachweis einer Verlangsamung des Funktionsrückgangs. Archives of Neurology, 59(10), 1541-1550. https://doi.org/10.1001/archneur.59.10.1541

Gaby, A. R. (2017). Die Rolle des Coenzyms Q10 in der klinischen Medizin: Teil II. Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Bluthochdruck, Diabetes mellitus und Unfruchtbarkeit. Alternative medicine review: a journal of clinical therapeutic, 12(2), 158-168. PMID: 12777261.

Sanoobar, M., Eghtesadi, S., Azimi, A., Khalili, M., Jazayeri, S., Gohari, M. R., ... & Amani, R. (2019). Die Supplementierung von Coenzym Q10 reduziert oxidativen Stress und verringert die Aktivität antioxidativer Enzyme bei Kindern mit Autismus-Spektrum-Störungen. Nutritional Neuroscience, 22(9), 626-635. https://doi.org/10.1080/1028415X.2017.1419658

Dhanasekaran, M., & Ren, J. (2005). Die sich abzeichnende Rolle des Coenzyms Q-10 bei Alterung, Neurodegeneration, Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Krebs und Diabetes mellitus. Aktuelle neurovaskuläre Forschung, 2(5), 447-459. https://doi.org/10.2174/156720205774932444

Shults, C. W., Beal, M. F., Fontaine, D., Nakano, K., & Haas, R. H. (1999). Absorption, Verträglichkeit und Auswirkungen auf die mitochondriale Aktivität von oralem Coenzym Q10 bei Parkinson-Patienten. Neurology, 52(7), 1493-1493. https://doi.org/10.1212/WNL.52.7.1493